癌症的基因檢測與精準治療

癌症的基因檢測與精準治療
許多病人感念助其起死回生的醫生，都會贈與「華陀再世」 匾額。每個人心目中神醫的標準，應該是用藥神準的醫生。為何華佗是華人心目中永遠的神醫呢？ 東漢末年，兩名官員倪尋、李延同時來找華佗就診，兩人都是頭痛發燒，病痛症狀完全相同，華佗卻說：「倪尋該用瀉藥治療，李延當用發汗藥來驅病。」當時有許多人對此提出疑問，華佗回答說：「兩位官員發生疾病的原因截然不同，同病異治，所以治療應用不同的方法。」 華佗馬上分別給兩人服藥，第二天一大早兩人一同病好起床了。後世皆謂只要醫療精準、用藥如神之醫者，就會被尊稱「神醫」。 癌症醫療三紀元 當年華佗精準醫療治病的概念，更在現代癌症治療中發光發熱。過去癌症用“one size fits all”概念來醫療，依靠過去臨床數據給予的經驗療法，同類疾病、相同癌症期數，都給同一套治療，第一線給A藥，失敗後則二線給B藥。 後來的熱點「基因檢測」，帶動了「標靶治療」的新紀元，根據病患是否含有特定驅動基因突變，決定是否給予相對應藥物。找到該標靶藥物之對的病患（Mr. Right）出來，才會投與該藥物，例如肺腺癌有EGFR突變，才給予EGFR標靶藥；至於那些不屬於EGFR藥物「對的人」，則全當作另一類病人，打入化療之列，對這群沒有熱點基因突變者，只能哀怨以對，絲毫無對症下藥的感覺。 近來拜基因檢測技術大躍進，「精準醫療」可以相較過去更全面分析個別癌症病患基因變異的相互關係，透過生物信息與臨床數據的綜合分析，「精準醫療」可以提供癌症病患除了臨床檢查以外的更多腫瘤生物行為的資訊，幫助病患與醫療團隊更能全面掌握自身癌症的進展與預後方向。正所謂「知己知彼、百戰百勝」，對抗癌症的當下，難道不用像運動競賽的規格一樣，全盤收集敵軍軍情後正確解讀，這應該是克敵制勝的首要要務吧！ 「精準醫療」也能提供醫師更為廣泛的醫療選項，俾使病患有機會在正確時機給予適合他個人的用藥選擇。過去標靶治療時代我們積極替藥找合適的病人，現在精準醫療大時代則應該是替每一個病人盡可能找到對的藥。此外不但經由高階、先進國家官方核准之檢測平台，讓特定藥物的使用能夠找到更有效的族群，例如Talazoparib要經過BRACAnalysis CDx伴隨式診斷平台確診為BRCA胚系突變患者，方可使用；精準醫療也可以讓病患免受「以身試藥」之苦、過度或不足醫療之憾，例如Oncotype DX幫助早期乳癌評估復發風險，以決定是否需要術後輔助性化療。某些遺傳基因檢測也讓病患及家屬有機會針對「先天抗癌機制缺陷」，進行更早期的介入醫療與癌症預防。 目前醫院在治療癌症前確實也會做部分基因檢測，然而在台灣可能因為基因檢測技術門檻甚高、生物訊息分析能力不足、相關法令規章制度不完善以及國家醫療政策方向不明等原因，所以目前醫院提供的基因檢測，大多還是藥物導向型的基因檢測，勉強說來還停滯在前面所述的「標靶治療」的時代，僅提供替藥找合適病人的平台，而不是「精準醫療」時代的替每個病人盡可能找到對的藥，這對於特定藥物不合適的台灣患者，確實有些失望。 案例分享 江小姐，今年50歲，20多年前遠從江西嫁到台灣，去年7月在老家因腹痛開刀診斷出子宮內膜癌3期，回台接受後續治療。入台檢查發現術後癌症竟快速擴散至周遭淋巴結及肺。無奈之餘，接受化療2線，都成效不佳，導致腫瘤壓迫脊椎，不良於行。經過再次腫瘤取樣，將檢體送到國外基因檢測平台，竟然發現腫瘤細胞含有DNA錯誤配對修補機制缺失，導致其微小衛星體的不穩定性（MSI）。有此情形，若又有早發性大腸癌家族史，醫學上還會進行遺傳基因檢測排除Lynch症候群，其實，她確實有幾位近親先後罹患大腸癌。而確定為Lynch症候群者，無論其罹患何種類型癌，均有50％的可能將這一突變傳遞給其子代。所以會推薦對家庭成員進行基因檢測。 MSI會導致腫瘤基因突變的積累，讓腫瘤能夠從免疫治療中獲得改善，而美國FDA於2017年通過免疫療法可以治療用於特定生物標記MSI陽性患者，這是FDA第一次基於符合特定生物標記、而非過去基於癌症組織起源作為藥品適應症。也就是異病同治的概念，即便不同癌症，也可能因為帶有相同的基因突變，而有機會跨癌別找到更多治療選擇。再加上江小姐檢測結果顯示突變負荷呈現高TMB狀態，以及高PD-L1水平，種種生物資訊都明確預測其會大大受益於免疫治療。 再者，她的基因檢測結果也顯示同時有mTOR基因異常表現，這是一種子宮內膜癌不算少見的基因變異，只是現今臨床工具不易察覺出來。而相同癌症的病患，可能因為帶有不同基因突變，而需要選擇不同於現今制式化的藥物進行治療。於是腎癌標靶藥物同時用在江小姐身上。 雖然江小姐在治療上醫師已至「黔驢技窮」了，但有了精準醫療檢測神來一筆之助，不但撥雲見日，獲得更多有關過去模式所無法得到的病情情報，充足的敵情剖析，使用免疫與標靶的聯合療法，果真病情快速轉趨樂觀，更讓家人遺傳癌症潛在風險因此而被檢測出來。 如何選擇一個有品質的精準醫療檢測服務？ 大家應該有同樣的經驗，看似廚房乾淨的餐廳，不一定衛生條件就是合規的！ 台灣目前基因檢測品牌選擇很多，檢測品質攸關著是否有機會找到更多的治療選項、是否可以提早發現癌細胞的突變，適時給予有效的治療，提高疾病治癒的機會。 1.具有國際認證核准：國際認證核准的基因檢測技術，才可以提供可信度高的分析結果。 2.技術經過分析驗證：檢測的技術及結果除了通過國際認證核准外，同時也需要經過分析驗證。 3.資訊更新快速與世界同步：才可以確保提供的檢測結果及對應用藥是最新的資訊。 4.檢測方法必須全面完整：可偵測較完整與癌症相關的基因，並能涵蓋各種不同的基因突變型態檢測，有機會能找到更多治療的可能性。 臨床上精準醫療檢測對於哪些特定族群有幫助？ 1.第四期非小細胞肺癌：廣泛基因檢測平台除了檢測出EGFR、ALK基因就能確保治療有效，還包含其他尚有藥物治療的罕見基因、免疫治療相關指標。另外組織搭配液態切片完整檢測，能幫助患者從抗藥性找出致勝關鍵。 2.罕見或不常見癌症：例如分泌型乳癌，有TRK融合基因突變的高度表現，且目前已有有效藥物。 3.病況晚期，且現今治療指南所能提供治療建議趨近於沒有：如前述案例分享，江女士。 4.高度侵犯性、抗藥性的癌症：如非精原細胞瘤反覆治療失敗者，就應該進行DNA錯誤配對修補機制缺失相關基因的檢測。 5.原發位置未明癌症：精準醫療檢測可以預測大多數原發位置未明癌症患者的原發組織。 6.檢體組織不足情況：當此情況出現時，更應該進行廣泛性基因檢測，讓少量檢體的癌症患者其生物資訊盡可能一次全面到位，更不應該消耗於多次數的傳統單基因分析。 當今癌症治療中不可或缺的重要一環 精準醫療只是一個工具既不是癌症患者的大救星，也不是大膨風。癌症的完整資訊還是要靠自己與有品質的基因檢測平台共同蒐集。有了這些情報，專業精準醫療專家若能解讀與用法得當，還真有機會化腐朽為神奇。 文／陳駿逸　衛生福利部台中醫院血液腫瘤科醫師 ※本文授權自台灣癌症基金會。

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